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一、项目名称：****计生家庭意外伤害保险及计生特殊家庭住院护理保险采购项目
二、采购人：****
三、服务地点：**市
四、项目预算：220万元
五、交货时间：自合同签订之日起45日内交付。
六、采购内容：
1、保障对象：
计生家庭意外伤害保险保障对象：以家庭为单位。凡是符合计划生育政策生育，年龄75 周岁以下(含75 周岁)的家庭成员都可参保。计生特殊家庭成员参保年龄不设限制。政府投入部分应优先保障计生特殊家庭、低保计生家庭、独生子女户、二女户中的困难家庭。鼓励将积极响应政策生育的三孩家庭纳入保障范围。
计生特殊家庭住院护理保险保障对象：女方49周岁以上纳入卫健特扶系统的计生特殊家庭对象，年龄不设上限。
2、服务期限：
①计生家庭意外伤害保险项目（乡镇/预估数量：13533户）服务期限为1年，具体服务期限从2025年6月1日至2026年5月31日（注：续保对象在2025年6月1日至确定中标人期间属于本次中标人理赔责任期间，中标人必须承担赔付责任）。
②计生家庭意外伤害保险项目（市直、乡镇机关单位/预估数量：8017户）服务期限为1年，具体服务期限从2025年7月1日至2026年6月30日（注：续保对象在2025年7月1日至确定中标人期间属于本次中标人理赔责任期间，中标人必须承担赔付责任）。
③计生特殊家庭住院护理保险项目服务期限为1年，具体服务期限从2025年11月1日至2026年10月31日。
3、保险内容及要求
3.1、保险金额和保险费
3.1.1、**市计划生育家庭意外伤害保险保险金额
保障项目 最低保险金额
意外伤害身故保障 18万元/年/户（由家庭成员均分）
意外伤残保障 18万元/年/户（由家庭成员均分）
意外伤害医疗保障 3万元/年/户（由家庭成员共享）
年保险费 100元/计划生育家庭户/年
3.1.2、**市计生特殊家庭住院护理保险保险金额
保障项目 最低保险金额
意外身故、伤残 20000元/年/人
意外伤害及疾病住院护理补贴 260元/天/人，单次住院最高90天，年度最高为180天，最高46800元。
重大疾病 10000元/年/人
年保险费 300元/人/年
3.2、**市计划生育家庭意外伤害保险责任
3.2.1、意外伤害保险责任
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金。保险人对同一个家庭中所有被保险人一次或者累计给付的意外身故和意外残疾保险金达到保险单所载的意外伤害家庭保险金额时，本保险合同对该家庭所有被保险人的意外伤害保险责任终止。
a.意外身故保险金
被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按约定的保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受该意外伤害且自该意外伤害发生之日起下落不明，****法院宣告死亡的，保险人按约定的保险金额给付意外身故保险金。但若该被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道该被保险人生还后30日内退还保险人给付的意外身故保险金。
该被保险人意外身故前保险人已向其给付约定的意外残疾保险金的，意外身故保险金应扣除已给付的保险金。
b.意外伤残保险金
被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083-2013）****管理委员会发布，保监发﹝2014﹞6号）（简称《评定标准及代码》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例给付意外残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外残疾保险金。
（1）被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准及代码》规定的多处伤残评定原则给付意外残疾保险金。
（2）被保险人如在该意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《评定标准及代码》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准及代码》中所对应伤残等级的给付比例，给付意外残疾保险金。
3.2.2、意外伤害医疗保险责任
被保险人因该意外伤害在中华人民**国境内（不包括港、澳、台地区****医院****医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外伤害医疗保险金：
（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合****政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额、赔付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担给付保险金的期限可按下列约定计算：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。
（3）保险人对同一个家庭中所有被保险人一次或者累计给付的意外伤害医疗保险金达到保险单所载的意外伤害医疗家庭保险金额时，本保险合同对该家庭所有被保险人的意外伤害医疗保险责任终止。
（4）意外伤害医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。
3.2.3、责任免除
因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：
①投保人、受益人的故意行为；
②被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
③被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
④被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏；
⑤被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；
⑥被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；
⑦任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；
⑧恐怖袭击；
⑨战争、军事行动、武装叛乱或暴乱；
⑩被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；
⑾被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；
⑿被保险人接受一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；
⒀被保险人在家自设病床治疗；
⒁被保险人投保前已有残疾的治疗和康复；
⒂被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
⒃被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
⒄被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
⒅被保险人置身于任何飞机或空中运输工具（以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外）；
⒆对于本保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。
3.3、**市计生特殊家庭住院护理保险责任
3.3.1、身故保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
3.3.2、伤残保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。
3.3.3、住院津贴保险责任
保险人依照下列约定给付保险金，且总给付日数最高以一百八十日为限。
a.在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害****医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付住院津贴保险金。
b.在保险期间内，被保险人自保险期间开始之日起90日后（如主险合同为团体保险，则被保险人自获得被保资格之日起90日后）患有疾病并因该疾病****医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付住院津贴保险金。
c.若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达九十日的，则视为同一次住院。
3.3.4、重大疾病保险责任
在保险期间内，被保险人遭遇意外伤害并因该意外伤害造成本附加险合同约定的重大疾病首次发病；或者自保险期间开始之日起90日后（如主险合同为团体保险，则自被保险人获得被保资格之日起90日后），首次发病并被专科医生确诊为本附加险合同所约定的重大疾病，保险人依照本附加险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止。
3.4、保险保单要实行一人（户）一保单，保单到人（户），宣传到人（户）制度。
4、如果采购人或上级部门政策发生调整，采购人有权对保费、保险金额及承保对象进行调整，投标人必须无条件响应。
5、有专人上门办理理赔等手续，免费提供咨询、查询等服务。
6、索赔案件经调查不属于保险责任时，应向被保险人或其家属出具书面拒赔通知书并列明拒赔原因，同时抄送采购人。
7、服务承诺要求
7.1、承保人应严格信守承诺，不得变相提高保费标准，不得改变或降低其承诺的服务内容和服务质量。
7.2、投标人对采购人提出的服务要求，应逐条进行承诺。
7.3、投标人的服务承诺应真实有效、具有可操作性，对承诺的服务内容应负完全责任。
7.4、投标人的服务承诺在合同承保期内未实现承诺的，采购人将提请有关部门将其违规违约行为记录诚信档案。
7.5、承保人须对计生家庭意外伤害保险在合同期满3个月内做好结算，综合理赔率（包括赔付支出和共同开展“生育关怀”项目支出）低于70%****计生协会开展计生家庭帮扶****公司联合开展生育关怀项目），根据相关法律法规等要求，具体结算和差额资金用于开展计生****计生协****公司另行商定。
8、其他服务要求
8.1、人员配备
保****小组，下设：
项目经理：指定1名，****公司分管负责人担任，负责按照本次采购的有关要求为各被保险人提供承保、理赔及其他相关保险服务，包括必要的组织与协调工作。
客户服务专员：至少配备2名，其中有1名应为项目专职承保人员，1名应为项目专职核赔人员，协助项目经理提供保险服务，代理办理一切理赔手续，包含从理赔申请到理赔款送达全过程。
8.2、中标人应定期对**市各乡镇（街道）、村(居）计生基层组织进行计生保险条款解释，开展计生保险宣传培训，进行理赔咨询等服务；提供培训宣传所需的各类材料，统一宣传口径，并对参保群众进行保险知识普及和安全教育。
8.3、中标人应定期提供理赔统计数据，包括但不限于被保险人姓名、身份证号、赔付日期及赔付金额等。并接受采购人的监督。
8.4、建立定期例会制度。对承保和理赔中的相关问题进行讨论和沟通，制定解决办法。
8.5、建立投诉制度、建立疑难和争议案件处理机制。
8.6、中标人应在24小时内接受报案并完成查勘服务，在申请给付手续完备的情况下，保险公司必须在承诺时效内给付保险金。
8.7、中标人应提供上门办理承保及理赔、保费结算等手续，免费提供咨询、查询等服务。
8.8、中标人应将承保的主要条款（如保险责任、保险金额、免赔额等）和服务内容（理赔流程所需手续、查勘、业务咨询、项目负责人等）印刷成册，发放给投保人，指导其进行保险业务的办理等。
8.9、中标人应提供定期的跟踪回访制度，索取客户的反馈意见，提高服务质量。 （项号16）
8.10、中标人应履行相关条款、信息告知义务。
9、承办区域：
计生家庭意外伤害保险承保区域：****机关、企（事业）单位及22个乡镇（**街道、城南街道、阳头街道、**镇、坂中乡、范坑乡、赛岐镇、上白石镇、社口镇、松罗乡、潭头镇、湾坞镇、溪柄镇、溪尾镇、晓阳镇、甘棠镇、下白石镇、溪潭镇、穆阳镇、穆云乡、康厝乡、**街道）；
计生特殊家庭住院护理保险承保区域：**市全市。
七、不专门面向中小企业采购的原因：
该项目预算最高限价为人民币220万元，为保障项目顺利完成，根据（财库〔2020〕46号)《政府采购促进中小企业发展管理办法》“第六条第三点符合下列情形之一的，可不专门面向中小企业预留采购份额:(三)按照本办法规定预留采购份额无法确保充分供应、充分竞争，****政府采购目标实现的情形”的规定，故不专门面向中小企业采购。
八、任何供应商、单位或者个人对本项目不专门面向中小企业采购有异议的，将相关证明材料以书面形式递交或电子版文件（包括但不限于可面向中小企业预留份额举证材料、法人营业执照复印件、法人授权书复印件,委托人身份证复印件、通讯地址、联系方式等）加盖公章（发）送至我单位。
九、本次公告期限为3个工作日，自2025年3月28日至2025年4月1日止
地址：**街道中兴街西路16号市政府大院内 电话：0593-****270
联系人:詹女士 电子信箱：****@163.com。
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2025年3月28日
